Médico Auditor

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Atuar na auditoria médica especializada da carteira PPO, realizando análise técnico-assistencial de solicitações de maior complexidade, especialmente relacionadas a medicamentos de alto custo, terapias infusionais, hemodiálise e radioterapia, garantindo segurança assistencial, adequação às coberturas contratuais e regulatórias e qualidade da experiência do beneficiário.

Principais atribuições

• Realizar auditoria médica prévia das solicitações de medicamentos de alto custo, terapias infusionais, hemodiálise e radioterapia, com adequação ao protocolo vigente da operadora.
• Avaliar a indicação clínica, pertinência técnica, dose, posologia, periodicidade, duração do tratamento e compatibilidade com o diagnóstico e quadro clínico apresentado.
• Analisar solicitações com base no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, Diretrizes de Utilização – DUT, legislação da saúde suplementar, contrato do beneficiário e normativas internas vigentes.
• Avaliar a existência de cobertura contratual e regulatória, identificando situações que demandem análise excepcional ou discussão com a gestão médica.
• Analisar medicamentos de alto custo considerando registro e indicação aprovada pela ANVISA, bula, evidências científicas, diretrizes clínicas e protocolos institucionais, quando aplicáveis.
• Avaliar solicitações de medicamentos off-label, tratamentos experimentais ou situações com evidência científica limitada, elaborando parecer técnico fundamentado.
• Avaliar esquemas terapêuticos de alta complexidade, incluindo medicamentos oncológicos, hematológicos, imunobiológicos e demais terapias de elevado impacto assistencial e financeiro.
• Realizar auditoria de hemodiálise e demais terapias renais substitutivas, avaliando indicação, modalidade, frequência, insumos, medicamentos associados e continuidade do tratamento.
• Realizar auditoria de radioterapia, avaliando indicação clínica, técnica proposta, número de frações/sessões, planejamento terapêutico e compatibilidade com protocolos e evidências aplicáveis.
• Identificar solicitações que necessitem de segunda análise, junta médica, discussão técnica ou escalonamento para a gestão médica.
• Elaborar pareceres médicos claros, objetivos e tecnicamente fundamentados, garantindo rastreabilidade das decisões.
• Realizar contato e discussão técnica com médicos assistentes, quando necessária complementação de informações ou alinhamento sobre a estratégia terapêutica.
• Solicitar documentação clínica complementar quando as informações disponíveis forem insuficientes para conclusão da análise.
• Avaliar pedidos de continuidade, troca ou escalonamento de tratamentos de alto custo, considerando resposta terapêutica e critérios clínicos de manutenção.
• Cumprir os prazos regulatórios e internos de autorização, mantendo controle adequado dos casos pendentes e solicitações de maior criticidade.
• Apoiar tecnicamente casos de NIP, SAC, demandas executivas e judicializações relacionados aos pacientes sob sua carteira.
• Manter comunicação técnica cuidadosa e resolutiva, compatível com o perfil diferenciado da carteira PPO, evitando atrasos, retrabalho e impactos desnecessários na jornada assistencial.

Requisitos Obrigatório

• Formação em Medicina e CRM ativo;

Local de trabalho

Avenida Paulista, Bela Vista, São Paulo/SP, 01311-100